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《药品经营许可证》(零售)经营范围、注册地址、仓库地址的变更服务指南


附件1



《药品经营许可证》变更申请表

 

         企业名称:                      

 

人:                        


填报日期:    年   月    日

 

 


药品零售企业变更申请事项

 

项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

 

 

注册地址

 

 

仓库地址

 

 

法定代表人、负责人或质量管理负责人

 

 

经营范围

 

 

证号

 

流水号

 

发证日期

 

有效期

 

企业电话

 

邮政编码

 

联系人电话

 

法定代表人签字:

 

年   月    日

食品药品监督管理局签字(盖章):

 

年    月    日



附件2

授 权 委 托 书

委托人

姓   名

 

职 务

 

工作单位

 

联系电话

 

被委托人

姓   名

 

职 务

 

工作单位

 

联系电话

 

传 真

 

手   机

 


兹委托        办理                                       事宜。

授权范围1、接受行政机关依法告知的权利。

2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

4、签收批件的权利。

5、其他权利                              

委托期限自            日至           日。

(委托人单位公章)        被委托人:

年    月   日                         年   月    日

注:委托人应为企业法定代表人。已授权的请在中打“√”,未授权的请在中打“×”


附件3

申请人材料真实性承诺书


  1. 本企业申请材料的所有内容是真实的,无任何造假行为。
      二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。
      三、本企业的质量管理人员无在外企业兼职的行为,保证在职在岗。
      四、本企业决不搞挂靠经营,决不出租、出借许可证。
      五、本企业决不有意销售假劣药品。
      六、本企业决不从非法渠道购进药品,决不向无资质单位或个人销售药品。
      七、本企业决不超方式超范围经营。
      八、本企业决不搞商业贿赂。
      以上承诺,本企业保证严格遵守,如有违反,企业完全接受食品药品监督管理部门作出的行政处罚,直至吊销《药品经营许可证》。


法定代表人(负责人)签字(或盖章)

年  月  日


附件4



《药品经营许可证》变更申请表



企业名称填写工商部门同意变更的预先核准名称    

申请人:王××(填写企业法定代表人)        

填报日期:    日


药品零售企业变更申事项


项目

原核准事项

申请变更事项

企业名称

(原许可证的信息进行逐一填写)如:××大药房

拟变更名称,需工商部门同意变更的预先核准名称填写

注册地址

(原许可证的信息进行逐一填写)

××××

拟变更地址如:× ×乡(镇)×路(街道)

仓库地址

(原许可证的信息进行逐一填写)

××××

拟变更地址如:× ×乡(镇)×路(街道)

法定代表人、负责人或质量管理负责人

(原许可证的信息进行逐一填写)

法定代表人:孙××

企业负责人:周××

质量负责人:周××

拟变更:

法定代表人:张××

企业负责人:张××

质量负责人:周××

经营范围

(原许可证的信息进行逐一填写)

中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品***

拟增加或者减少经营范围

证号

DA7134××

流水号

××××××

发证日期

20××.××. ××(年月日)

有效期

20××.××. ××(年月日)

企业电话

1397171××××

邮政编码

435400

联系人

××

联系电话

1397171××××









法定代表人签字:


年 月   日









市食品药品监督管理局意见(盖章):

                 

年  月  日


附件5


《药品经营许可证》(零售)结果样本





附件6



不予行政许可决定书(结果样本)

不予行政许可决定书

(一式两联)


不予决字(    )第 号

申请人(单位) :                  

经审查,你(单位)  于  年 月  日申请的         不符合该行政许可事项的法定条件和标准,现决定不予行政许可。

不予行政许可的理由如下:



如对本决定持有异议,可以向本行政机关陈述理由并进行申辩,也可以在收到本决定书之日起60日内向XX县(区)人民政府或XX市食品药品监督管理局申请复议,或在收到本决定书之日起6个月内直接向XX县(区)人民法院提起行政诉讼。



承办人:(部门专用章)

年  月   日


窗口电话:XXXX-XXXXXX  投诉电话:XXXX-XXXXXXX