中铜华中铜业有限公司“4.14”

一般机械伤害事故调查报告

2020年4月14日13时50分左右，位于下陆区陆家铺的中铜华中铜业有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失177万余元。

接到事故报告后，下陆区委、区政府高度重视，迅速启动应急预案，组织施救。区委常委、常务副区长黄和明和区政府副区长徐新勇带领区政法委、区应急管理局、区科信局、幸福新区等相关部门负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援、善后和调查处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法规，经下陆区政府批准，2020年4月15日成立了由区委常委、常务副区长黄和明任组长，区应急管理局、区纪委监察局、下陆公安分局、区总工会、幸福新区有关负责同志等参加的中铜华中铜业“4.14”一般安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请人民检察院派员参加，聘请了黄石市安全生产技术学会参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、 基本情况

（一）事故情况

2020年4月14日13时50分左右，位于下陆区陆家铺的中铜华中铜业有限公司热轧作业区步进式加热炉地下室发生一起事故，造成1人死亡。死者：程子德，男，32岁，湖北省黄石市下陆区爱宇村人。

（二）事故设备情况

步进式加热炉（简称：步进炉）位于板带一厂房西北角，由苏州新长光热能科技有限公司制造，主要用于热轧前的铜及铜合金扁铸锭的加热。炉组外形尺寸：宽9750mm×高6200mm×长34000mm。炉膛尺寸：宽8500mm×高1600mm×长27000mm。步进炉总共分两段：预热段和加热段（加热段共分5个区：1—3区为加热区，4—5区为均热区）。步进炉设备的主要组成部分：1 炉体、2燃烧系统、3 步进系统及水封槽、4 余热利用装置、5 上料装置、6 出料装置、7炉门及提升机构、8 电视监控装置、9测温装置组成。

（三）事故单位情况

中铜华中铜业有限公司（以下简称华中铜业公司）：该公司法定代表人明文良，2005年9月28日注册成立“中铝华中铜业有限公司”，2008年8月投产，2019年12月24日登记更名为“中铜华中铜业有限公司”；持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200777597301K，长期有效；公司住所：湖北省黄石市下陆区陆家铺；企业性质：国有控股，公司类型:有限责任公司；公司经营范围：生产销售铜及铜合金高精度板带材、冷轧带坯等。

该公司现有员工715人，下设生产部、装备保障部，已建立安全管理机构，其中专职安全管理人员8人，分管安全、生产的负责人为戴伟（职务：副总经理）。生产部为公司的生产制造部门，设有熔铸作业区、热轧作业区、冷轧作业区、退火作业区、剪切作业区共5个作业区；装备保障部为公司设备维修保养部门，设有公辅作业区、磨装作业区、熔铸维护区、热轧维护区、冷轧维护区、退火维护区、精整维护区共7个作业区。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

（一）事故经过

4月14日，生产部收到步进式加热炉（简称步进炉）点炉（开机）作业指令。热轧机丙班班长高云安排生产部热轧区控火工纪明、李志豪对步进炉进行点炉（开机）前试机检查。

13时20分左右，纪明发现步进炉下面发出异响，便将异常情况分别向班长高云、步进炉机台负责人李凯报告。13时32分，李凯电话联系维保人员程子德并告诉设备故障情况。程子德接到电话后，在没有告知上级领导的情况下，独自一人来到步进炉现场。13时40分左右，程子德与纪明一起进入步进炉地下室，程子德现场观察后要求纪明开动步进炉，自己则在地下室观察查找故障点。纪明上到地面操作台按程子德要求先后2次开动步进炉，程子德仍未找到故障点。于是，纪明又按照程子德要求第三次开动步进炉。操作完毕后，纪明和同班同事李志豪来到地下室，在过道处大声询问程子德故障情况，程子德没有回应。纪明便进入框架下方查找，发现程子德跨坐在4区中部固定支柱H型钢立柱横档上，身上有血。纪明让李志豪去呼喊同事前来救援，李志豪立即叫来同班组同事刘伟、李棒，4人一起将程子德抬至地面，并拨打“120”急救电话。

综合有关事故调查情况认定：事故发生时间为2019年4月14日13时50分左右。

（二）事故救援情况

13时58分，李棒拨打“120”急救电话，并向上级报告事故情况。现场人员对程子德展开急救。14时04分，黄石市五医院救护车到达，将程子德紧急送往黄石市五医院抢救。18时45分，程子德伤重不治死亡。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

作业人员安全意识淡薄，没有正确佩戴劳动防护用品；工作中违反操作规程，在未办理工作许可与审批手续情况下擅自进入危险场所开展工作；对作业场所危险点和危险有害因素分析预判不足，工作中冒险蛮干是造成此次事故的主要原因。

（二）管理原因

管理上存在漏洞：一是设备缺陷报告与处理流程在管理和执行上不严谨，导致缺少了组织上对安全工作的审查、监督与把关；二是安全教育培训不深入、效果不佳，管理上存在漏洞；

三是步进活动梁“急停”开关设计在地面操作台上，应急措施不完善；四是现场风险提示和安全警示标识设置不完善。

（三）事故性质

经调查认定，中铜华中铜业“4.14”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追诉人员

程子德，华中铜业公司职工。安全意识淡薄，不正确佩戴安全帽，擅入危险场所，违章冒险作业，导致事故发生。对事故负直接责任。本应追究其相关责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1、华中铜业公司：华中铜业公司安全教育和培训工作不深入，不扎实，现场作业人员没有严格执行《危险作业审批管理制度》、《步进炉维护规程》等规定；对所属基层部门安全工作抓得不严、不实，安全监督管理机制、手段和方式不得力；事故隐患排查不彻底，没有采取有效的防范措施。建议由下陆区应急管理局对华中铜业公司实施行政处罚。

2、明文良，华中铜业公司法人代表。履行安全生产工作第一责任人的责任不到位，本单位安全生产教育和培训不扎实、不深入，没有认真督促检查本单位的安全生产工作，现场安全生产管理不到位，对事故负领导责任。建议由下陆区应急管理局依法实施行政处罚。

（三）建议给予行政处分和经济处罚的个人

1、戴伟，华中铜业公司副总经理、安全总监。没有认真组织本公司安全生产教育和培训，没有认真检查本公司的安全生产状况，现场安全生产管理不到位，对事故负管理责任。建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予行政处分。

2、朱国权，华中铜业公司装备部经理。没有认真组织本部门安全生产教育和培训，现场安全生产管理不到位，对事故负管理责任。建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予行政处分。

3、童跃红，华中铜业公司装备保障部热轧维护区区长。没有认真组织本部门安全生产教育和培训，现场安全生产管理不到位，对事故负管理责任。建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予行政处分。

4、程喆，华中铜业公司热轧区负责人。没有认真组织本部门安全生产教育和培训，没有认真检查本部门的安全生产状况，没有及时排查生产安全事故隐患，现场安全生产管理不到位，对事故负管理责任。建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予行政处分和经济处罚。

5、李凯，华中铜业公司热轧区机台负责人。现场安全管理不到位，在通知维修人员到现场后离开现场，未按照规定对现场安全工作进行审查、监督和把关，对事故负有管理责任，建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予李凯行政处分和经济处罚。

6、高云，华中铜业公司热轧区丙班班长。对本班员工违章作业行为未及时制止，对事故负有管理责任，建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予高云行政处分和经济处罚。

7、纪明，华中铜业公司热轧区丙班机台操作员。违章冒险作业，对事故负主要责任，建议由华中铜业公司依据企业管理规定给予纪明经济处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）切实落实各岗位与各级人员安全生产责任制。严格执行受限空间等危险作业安全措施票管理制度，加大对作业人员现场安全的监督检查与考核管理力度，保证现场作业人员安全工作可控在控。

（二）加强现场安全风险分级管控。全面梳理重点部位、危险场所，做到危险有害因素辨识不漏项、风险分级准确、防控措施具体、监督检查到位。

（三）完善生产缺陷报告与处理管理流程。实行书面或电子版固定的缺陷管理流程，建立缺陷的报告、接收、消除、验收按流程分级审批和处理的管理体系，避免安全风险。

（四）加强教育培训增强安全意识。安全教育培训及考试的内容要结合实际，通过切实有效的安全教育培训，使作业人员知晓危险场所、掌握避险技能、增强安全风险意识，提高作业人员遵章守纪的自觉性和个人自我安全保护能力，切实做好“不安全不工作”。

中铜华中铜业有限公司            

“4.14”一般机械伤害事故调查组     

2020年5月14日