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打击“三假”, 筑牢这五道防线!
日期:2021-10-15 来源:来源:区医保局    

自今年全市开展打击“三假”活动以来

下陆区及时成立了领导小组

制定了工作方案

按时间节点有序推进各项工作

并注重筑牢五道防线堵“三假"

(三假:假病人、假病情、假票据)


五道防线

↓↓↓

一、 筑牢政策宣传防线。

2021年我们通过收集汇总医保政策知识,制定下陆区医保政策汇编12本,加强自身理论学习;组织医保政策下社区、下企业,发放宣传资料500份,提高群众医保政策知晓度,营造全区关注并自觉维护医保基金安全良好氛围;4月我局基金监管人员参加市局组织的为期2天的《条例》培训班,组织辖区定点医药机构代表80余人参加《条例》培训班学习,现场进行答疑解惑。9月组织定点医药机构140余人参加为期2天的第二期医保基金监管视频培训,通过培训,提高了系统内人员的依法执政能力,增强了定点医药机构的法治意识,营造了持续打击欺诈骗保高压态势,减少“三假”行为的发生,有效维护了百姓的“看病钱”、“救命钱”。

二、 筑牢行业自律防线。

为一步提高定点医药机构医保政策知晓度,提升其管理能力,规范其医疗服务行为,筑牢“打击欺诈骗保”防范意识,我局多次开展专题培训及会议,要求各定点医药机构自查自纠,对标整改;协助药师协会举办药师杯技能大赛,提供100余道医保知识试题,内容涵盖基金监管全方面知识,此次大赛共400余名药店工作人员参加,有效普及了基金监管知识,强调了守法执业、守约经营的必要性,加强了行业自律。

三、 筑牢结算审核防线。

自2021年始,我们严把审核、稽查、处罚三道关口,基金监管做到“三必拒”、“三必查”、“三不准”。每月结合定点医药机构的处方及小票进行刷卡结算审核,实现基金监管常态化,自实施无申请兑现改革后,我局更加重视审核工作,调取后台数据,筛选多次消费、大额支出的作为问题线索,进一步了审核工作,实现医保基金拒付5000余元。

四、 筑牢多部门协作防线。

与公安、市场、卫健等部门联合发文,开展联合检查,实现跨部门协作,筑牢多部门协作防线。同时区纪委监委主动介入,区医保局、卫建局、公安局联合整治“三假行为,形成部门协同联动合力,区医保局、卫健局针对医疗机构的“三假”、不合理检查开展抽查工作;区医保局、市场局针对定点零售药店开展全方位的专项检查,约谈相关责任人并及时进行处理及问题跟踪。

五、筑牢问题处理防线。

依法依规依协议实施监管,依程序办案,筑牢问题处理防线。针对日常问题线索,制发稽查通知,对24家定点机构(12家诊所、12家药店)开展现场检查,对20家有轻微问题的医药机构下达整改通知书,限期整改,自无申请兑现以来,对德馨诊所在内的4家机构实现医保基金拒付1500余元;针对上级交办的问题线索,对东欣诊所进行现场稽查,约谈当事人,责令限期整改,拒付医保基金3400余元,对吴都保康堂店、吴都茯苓店串换生活用品行为,先行拒付医保基金250余元;针对群众投诉济民诊所串换药品(3天输液收费54元以复方氨基酸体现)行为,责令限期整改,并完善进销存管理;对定点零售药店专项治理检查中发现的23家有问题的机构,针对情形轻重程度,对其中平民百姓天益药店在内的七家药店做出行政处罚,计2.6余万元,对其余16家情形轻微机构下达整改通知书,并于9月对整改情况进行了跟踪,其中1家单位仍存在问题,后续将跟进处理。