2023年3月10日7时10分左右，黄石昂泰机电有限公司桂林南路改造工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经下陆区人民政府批准，2023年3月13日成立了以区委常委、常务副区长江隆胜为组长，区委常委、区政府副区长徐永安、区政府副区长占钢为副组长，区纪委监委、区总工会、区应急局、区建设局、下陆公安分局、团城山街道等相关部门组成的事故联合调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并委托黄石市安全技术学会对该事故进行技术鉴定。

事故调查组遵照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过勘验事故现场、调查有关单位、查阅相关资料并询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和事故防范及整改措施。

经调查认定，该事故是一起因未采取有效劳动防护措施造成的一般高处坠落生产安全责任事故。

一、事故相关单位及其关系

（一）事故发生单位

黄石昂泰机电有限公司（以下简称黄石昂泰公司），2005

年11月25日注册成立，类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；持有黄石市经济技术开发区·铁山区市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：91420200780928060P。公司住所：铁山区铜鼓大道98号，法定代表人：方向明，经营范围：设计、制造、销售、安装、维护桥梁附属设施及相关机电设备、建筑施工等。

（二）事故相关单位

1.中交二航局第一工程有限公司（以下简称二航一公司），2010年2月11日注册成立，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；持有武汉市新洲区行政审批局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：9142011769834631XN。企业经营场所：武汉市新洲区阳逻街新光村汽渡路，法定代表人邱荣军；经营范围：高速公路、桥梁、隧道、地基与基础工程、市政公用工程、机电安装工程施工等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.黄石市城市发展投资集团有限公司（以下简称黄石城发公司），2012年11月28日注册成立，类型为有限责任公司（国有独资）；持有黄石市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：914202000581081880。经营场所：黄石市磁湖东路28号，企业负责人程正栋；经营范围：负责市政府指定的城市基础设施建设项目投资；行使出资人的权利；负责政府授权的城市特许权经营业务等。（设计许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）

3.中咨工程管理咨询有限公司（以下简称中咨管理公司），1989年1月26日注册成立，类型为其他有限责任公司；持有北京市市场监督管理局颁发的《营业执照》，统一社会信用代码：911100001000094240。住所：北京市海淀区车公庄西路32号，法定代表人鲁静；企业经营范围：建设工程监理、公路工程监理；工程管理服务；工程造价咨询业务、技术咨询、技术交流等。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营）

（三）事故发生单位、相关单位之间的关系

黄石城发公司为“桂林南路、磁湖和乐园建设工程项目主线高架桥（共线段）”的建设方，通过公开招标，二航一公司中标成为该工程的总承包方。城发公司委托中咨管理公司为项目监理方，双方签订了《黄石市桂林南路改造工程项目监理工程合同文件》。

黄石昂泰公司通过公开竞标取得该项目物资（防撞护栏）供货权，双方签订《物资（防撞护栏）供货采购合同》，合同内容包含（防撞护栏）供货及安装，合同约定“昂泰公司负责产品正式交货前的安全生产、职业健康管理工作，负有主体责任，保证在产品供应全部过程中的安全作业并承担责任和义务，若发生致人伤亡、机具设备损坏的事故，由昂泰公司负责”。成立项目部，设置项目经理方向明、专职安全员柯洋，方向明、柯洋均取得《安全生产培训合格证书》并在有效期内。工地现场负责人干从柱，未取得安全生产培训合格证书。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

3月7日，二航一公司项目部组织检查，发现黄石昂泰公司使用的1#台车吊篮左侧连接架（以下称为爬梯）弯曲变形，随即下达《安全/职业健康隐患整改通知单》要求“立即停止使用，对弯曲变形的连接架进行修整恢复，经项目部验收合格后方可投入使用”、“移动台车使用前对其全面检查，确保各部件安全可靠，作业人员正确系挂安全带，现场设专人指挥”，工地现场负责人干从柱签收了《整改通知单》。检查中还发现钢箱梁护栏施工与预压吊装存在交叉作业安全风险，于是向黄石昂泰公司下达《停止作业通知单》，昂泰公司负责人方向明签字确认，决定3月8日8时至12日暂停S2联钢护栏安装施工。3月8日，干从柱安排人员对台车爬梯进行维修。维修完成后，干从柱安排人员将未经验收的台车放入原工作岗位，并没有张贴“禁用”标识或采取限制使用措施，修理工具及工件材料也遗留在修理现场。3月10日方向明因担心停工期间留在施工现场的工具、物品丢失，通知现场负责人干从柱安排清理。3月10日上午7时左右，干从柱安排杨超一起去桥上整理台车、电焊机等，准备等项目部过来验收后下午开工进行焊接外包板、打磨等工作。7时10分左右，干从柱、杨超先后通过桥北端未上锁的人行爬梯到达施工作业区，干从柱背对台车在10米开外的地方整理桥面的杂物，杨超负责整理台车附近的油漆桶和修理台车留下的焊机、铁块等设备。几分钟后干从柱听到身后异响，转身发现吊篮近体育场端爬梯断开、另一端爬梯悬吊，处于倾斜状态，杨超坠落至桥底，位于吊篮下方。见此情形，干从柱边拨打急救电话边跑下桥。7时16分，到达桥底，看到杨超面部向下趴在地面，身上没有系安全带，头部周围一摊血迹，安全帽掉落地点距离其头部1m以外，随即电话向上班途中的昂泰公司安全巡视员李志江报告情况。

（二）应急处置及救援情况

7时25分左右，120到达现场，干从柱及闻讯赶到的昂泰公司同事卢长强一起协助医护人员将杨超抬上救护车送往中心医院。7时30分左右，李志江到达，看到120救护车离开，随即电话报告方向明。方向明随后向二航一公司片区经理席强报告。7时50分，医院宣告杨超经抢救无效死亡。

（三）应急处置评估情况

事故发生后，区政府、区应急、建设、公安和属地街道等单位高度重视，根据自身职能妥善做好事故善后及家属安抚工作，第一时间成立事故调查组，开展事故调查工作。总体而言，区政府及相关部门反应迅速、响应及时、程序合法，善后处置及时、妥当。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约200万元。

死者杨超，男，36岁，黄冈市黄梅县人，系黄石昂泰机电有限公司工人。

三、事故相关情况说明

（一）相关设备设施

施工台车：产品名称“桥梁防撞墙模板台车”，河南佰迪机械设备有限公司制作，2022年5月14日出厂，具有产品《合格证》。自2022年10月20日至事故发生前，《防撞墙模板台车维护保养》记录该台车共维护保养6次（含事故前那次）。3月11日，市安全技术协会开展事故勘查时，吊篮左端升降爬梯弯曲明显，底部部分钢筋弯曲变形，吊篮内一台氩弧焊机软管断裂，一副双钩安全带完好，台车内氩气瓶减压阀和软管脱离，台车上放置一台电焊机等物件；台车车架上的两个手拉葫芦的链条和吊钩完好，但南端吊钩防脱片缺失。

（二）事故人员履职情况

杨超于2023年2月8日入职黄石昂泰公司，双方签订劳动合同，普工岗位，虽然未取得热切割操作证书，但工地负责人干从柱多次安排其从事焊接作业，并答应付给相应的报酬。上岗前已接受黄石昂泰机电有限公司和桂林南路项目部三级安全教育、高处作业专项安全教育培训、安全技术交底并签订相关安全承诺，单位为其配备有安全带、安全帽等安全劳动防护用品。3月1日，杨超在台车中作业未佩戴安全绳，被罚款600元。

（三）天气情况

3月10日天气多云转小雨，气温15-25℃，东南风2级。

四、事故原因分析

（一）直接原因

当事人杨超未充分辨识工作环境中的危险因素，擅自进入维修后未经验收与许可使用的吊篮，高处作业未使用安全带、未正确佩戴安全帽，导致坠落死亡。

（二）间接原因

1.物（环境）的不安全状态。1#台车故障维修后，虽然已无弯曲形变，但未经验收即回位复原，没有采取限制使用的防范措施，也未张贴“禁止使用”等安全警示标识。

2.工作安排与监护不力。一是施工单位负责人干从柱安排工作没有详细讲清工作地点、工作事项与工作内容，没有交代安全注意事项；二是对一同作业的同事没有起到应有的安全监护作用，对当事人的作业状况和擅自进入吊篮的违章、危险行为没有及时发现与制止。

3.违章处罚警示力度不够，安全教育培训工作不扎实。一是当事人曾经发生过高处作业未系安全带的违章行为并进行了处罚，但其仍然没有警觉，还是发生同样的违章行为，足见警示力度不够；二是对当事人的严重违章行为，没有及时开展有针对性的全员警示教育培训，没有从根本上增强员工防范风险的安全意识。

五、对责任单位和责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议。

1.建议免予追究责任人员

杨超，黄石昂泰机电有限公司员工。未佩戴安全带等劳动防护用品擅自进入维修后未经验收与许可使用的吊篮，导致坠亡，对事故负有直接责任。本应追究责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2、建议给予行政和经济处罚人员

（1）方向明，黄石昂泰公司法定代表人。没有认真履行安全生产第一责任人责任，安全生产管理不严格，教育培训工作不扎实，安全管理制度落实不到位，对人员资质审查不到位，负有主要领导责任。建议下陆区应急管理局依法给予经济处罚。

（2）干从柱，黄石昂泰公司桂林南路工地现场负责人。未取得安全管理人员资格证，没有很好的履行现场安全管理职责，对特种作业人员资质审查不到位，未召开安全生产工作会议，作业前不进行安全培训和技术交底，没有及时发现和纠正作业人员的危险行为，对事故负有重要领导责任，建议下陆区应急管理局依法给予经济处罚。

（二）对责任单位的处理建议。

（1）黄石昂泰公司。安全生产主体责任不落实,安全教育培训不到位，导致员工安全意识淡薄，对岗位风险认识不足；安全管理混乱，人员资质把关不严，作业现场未设置安全员，导致员工在高处临边进行危险作业引发事故，对事故负有直接责任，建议下陆区应急管理局依法对该公司给予经济处罚。

（2）中咨管理公司。未认真履行监理单位管理职责，对施工单位安全教育培训工作不到位、人员资质不全、作业现场管理混乱等问题，未及时发现制止，建议由建筑行业主管部门按照《中华人民共和国建筑法》进行处理，处理情况报区应急管理局。

六、防范措施及建议

（一）压实企业主体责任。各企业要以此次事故为案例，举一反三，认真开展事故案例警示教育活动，扎实提高员工安全生产意识，杜绝违章指挥、违章作业行为。要认真开展安全隐患排查，建立整改台账，对存在的隐患实行闭环管理，防止各类事故发生。各企业、各行业要认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，加大从业人员安全生产教育和法律法规知识培训力度，确保从业人员熟悉有关安全操作规章和掌握本岗位的安全操作技能，加大安全生产投入，改善作业条件，杜绝经过其他中间环节传递信息而延误故障紧急处理。

（二）加强建筑行业安全管理。建筑施工企业要做好以下工作：一是明确安全交底，加强施工监护。布置工作任务的同时应明确交代工作范围、事项和安全注意事项。安全员要严格履行施工监护职责，及时提醒和阻止违章、危险行为；二是加大隐患排查治理工作管控力度。加大对台车及其施工作业隐患排查的频次，对排查出的安全隐患，应督促责任单位及时完成整改验收，实行闭环管理；三是对没有及时完成整改的隐患，应采取可靠的临时防范措施，切实做到不安全不工作，防止隐患发展为事故；四是加大违章处罚力度，扎实开展安全教育培训。特别应加大对高危作业中严重违章行为的处罚力度，起到“罚得痛、长记性”的作用和效果，做到令行禁止，罚、教结合，切实增强全员安全意识和提高其规避风险的安全技能。建筑行业监管部门要开展专项检查，督促企业认真落实，防范类似事故发生。

（三）对事故相关单位和责任人进行严肃处理。安全生产监管部门要按照事故处理“四不放过”原则，对相关责任单位和人员进行严肃处罚，同时督促行业主管部门对事故单位整改情况进行复查。

 黄石昂泰机电有限公司“3·10”一般高处坠落事故调查组 

2023年6月26日