附件1

《药品经营许可证》变更申请表

         企业名称：                      

申请人：                        

填报日期:    年   月    日

药品零售企业变更申请事项

附件2

授 权 委 托 书

兹委托        办理                                       事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收批件的权利。

□5、其他权利                              。

委托期限自     年    月    日至     年    月   日。

(委托人单位公章)        被委托人：

年    月   日                         年   月    日

注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

附件3

申请人材料真实性承诺书

1. 本企业申请材料的所有内容是真实的，无任何造假行为。
   　　二、本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第75条、第82条规定的情形。
   　　三、本企业的质量管理人员无在外企业兼职的行为，保证在职在岗。
   　　四、本企业决不搞挂靠经营，决不出租、出借许可证。
   　　五、本企业决不有意销售假劣药品。
   　　六、本企业决不从非法渠道购进药品，决不向无资质单位或个人销售药品。
   　　七、本企业决不超方式超范围经营。
   　　八、本企业决不搞商业贿赂。
   　　以上承诺，本企业保证严格遵守，如有违反，企业完全接受食品药品监督管理部门作出的行政处罚，直至吊销《药品经营许可证》。

法定代表人（负责人）签字（或盖章）

年　 月　 日

附件4

《药品经营许可证》变更申请表

企业名称：填写工商部门同意变更的预先核准名称    

申请人：王××（填写企业法定代表人）        

填报日期： 年   月  日

药品零售企业变更申事项

附件5

《药品经营许可证》（零售）结果样本

附件6

不予行政许可决定书（结果样本）

不予行政许可决定书

（一式两联）

不予决字(    )第 号

申请人（单位） ：                  

经审查，你（单位）  于  年 月  日申请的         不符合该行政许可事项的法定条件和标准,现决定不予行政许可。

不予行政许可的理由如下：

如对本决定持有异议，可以向本行政机关陈述理由并进行申辩，也可以在收到本决定书之日起60日内向XX县（区）人民政府或XX市食品药品监督管理局申请复议，或在收到本决定书之日起6个月内直接向XX县（区）人民法院提起行政诉讼。

承办人：(部门专用章)

年  月   日

窗口电话：XXXX-XXXXXX  投诉电话：XXXX-XXXXXXX