2023年，在区委、区政府和上级业务部门的坚强领导和正确指导下，区医疗保障局坚持医保经办、医保基金监管两手抓，大力攻坚其中重点、难点、堵点问题，不断拓宽工作方式方法，促进了我区医疗保障工作高质量发展，有效推动了政策和工作落实。现将全年工作情况简要总结如下：

（一）主要工作完成情况

1.居民参保缴费情况。截至2023年11月15日,我区居民参保人数达69931人,缴费47788人。其中特殊人员参保5164人，缴费3426人；在校学生（含幼儿园）参保37429人，缴费24786人。

2.门诊慢性病申报情况。区医保局在辖区内共设置5个慢性病申报点，方便参保群众就近提交申请慢性病资料，截至2023年11月15日，共受理申报门诊慢性病资料1382件。

3.药品集中带量采购完成情况。督促各医疗机构按文件要求及时调整库存药品价格；指导药品价格定点监测药店按期填报药品价格监测月报表；完成对辖区内20家医疗机构在各批次国家组织药品集中采购平台报量的审核和上报工作。

4.医疗救助情况。截至2023年11月30日，办理辖区困难群众医疗救助4218人次，报销金额3089708.47元。其中，医中救助4191人次，救助金额2785561.13元；医后救助17人次，救助金额156566.47元；依申请救助10人次，救助金额147580.87元。

5.“两定”机构协议管理情况。截至11月底下陆区新增18家定点医药机构，其中7家定点诊所、卫生服务站、11家定点零售药店，受理完成35家定点医药机构的信息变更工作。

6.医保电子凭证推广情况。通过经办业务窗口、依托定点医药机构、借助第三方（微信、支付宝）等形式进行推广，我区两定机构从业人员医保电子凭证的激活率达到了98%以上、结算率达到40%以上。

（二）基金监管工作开展情况

1.开展不合理检查及用药突出问题专项治理、医疗购销领域突出问题专项整治。医疗机构不合理检查及用药突出问题专项治理及医疗购销领域专项整治相关工作开展以来，总计处理定点医药机构21家，下发整改通知书74份，追回医保基金146722.46元，罚款及违约金42446.9元。

①对辖区内157家定点机构逐一开展了警示约谈，全区定点医药机构就约谈内容开展自查自纠，共计退回医保基金账户21949.99元。一级医疗机构主动查找问题194个，主动退回医保基金账户33152.92元，院中退费23481.24元。

②对东方社区卫生服务中心虚计诊疗费用等相关违法违规行为给予行政处罚退回医保基金账户4357元，并处以一倍罚款4357元，对铜都社区卫生服务中心灯火灸串换诊疗项目行为责令其退回医保基金账户24720元，对市医疗保障局移送铜都社区卫生服务中心虚机诊疗费用要求其退回医保基金971.41元，并对涉事医护人员处理到位。总计退回医保基金账户30048.41元，罚款4357元。

2.开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作暨定点医药机构全覆盖检查。印发《2023年下陆区医保领域打击欺诈骗保专项整治实施方案》，完成对全区164家定点医药机构的全覆盖检查，整改追回医保基金13524.54元。对5家定点零售药店违约情况进行协议处理，退回医保基金账户6632.6元，并处以违约金6632.6元；对14家定点诊所进行协议处理，退回医保基金账户31457.3元，并处以违约金31457.3元；共计退回医保基金账户38089.9元，并处以违约金38089.9元。

3.开展后台数据人工审核。自10月开始，组织医保稽查专业人员对医保刷卡数据进行人工审核，提取刷卡数据，对比医保政策、规定和标准，检查是否存在异常或违规情况。审核中发现的问题，及时上报市医保服务中心，并扣减不当得利。目前已审核医药机构10家，扣减医保基金拨付326元。

（三）深化医保领域改革落实情况

1.推进门诊共济制度改革惠民利民。2023年1月1日以来，门诊共济制度正式在我市落地实施，为推动该项工作在我区落地实施，区医保局主动做到以下几点。

①抓待遇保障，促进经济负担减轻。严格执行普通门诊的保障对象、保障范围、保障待遇和高血压、糖尿病的“两病”门诊费用报销，大幅减少患者个人负担部分的医疗费用。  

②抓资源配置，促进门诊便捷就医。扩大医保电子凭证“亲情账号绑定”，切实方便了群众就医。

③抓宣传培训，促进政策普及推广。开展针对不同对象的政策宣传培训，发放宣传资料40000余份，解答群众咨询1200余人次，进一步提升了门诊共济政策知晓度。

④抓督办检查，促进政策落实到位。针对当时社会面上部分群众情绪反弹问题，我局全员出动，组织对辖区内各定点医药机构开展全面督导检查，巩固了该项重大改革的成果。

2.开展异地就医宣传月活动，扩大异地就医定点医药机构范围。今年以来异地就医工作在我区全面铺开，我局印发了《〈下陆区异地就医直接结算集中宣传月活动实施方案〉的通知》，广泛开展异地就医直接政策宣传活动，提高群众对政策的知晓度；开展医疗保障异地就医直接结算定点医药机构扩面工作，2023年我区新增20家异地就医定点医药机构，目前我区能进行异地就医直接结算的医药机构达93家。异地就医报销146人，异地就医备案达1738人，其中线上1251人，线下487人。

3.完善医保三级经办服务体系建设。印发《关于健全下陆区医疗保障经办服务体系的工作方案》，推广“窗口办、网上办、掌上办、自助办、帮代办”等多种方式逐步融入区、街道、社区三级医疗保障服务网络，承接市级下放经办服务事项，由居民医保、异地就医、定点医药机构协议管理、基金结算、医疗救助等16个事项，增加了职工医保、参保登记、信息变更等29个事项，已实现市区同权，全城通办。

4.优化医保经办服务。已在辖区5个街道（园区）设立医疗保障服务窗口，将群众办理需求高、街道能承载的居民参保登记、异地就医备案和医疗救助申报初审等9项医保服务高频事项全部下放。为确保窗口经办业务更好掌握业务流程，我局组织业务培训8次，对街道办、社区工作人员进行一对一的业务指导；发放相关宣传资料5000余份，指导辖区参保人员参保缴费、激活医保电子凭证、异地就医网上备案、及时受理提交报销单据，进一步提升其便民服务能力。