2023年以来，下陆区医保局在区委、区政府和市医保局的正确领导下，坚持以人民为中心，把推进门诊共济落地实施、优化经办服务、加强基金监管作为首要任务，多措并举取得了良好成效，现将2023年上半年医保工作情况总结如下。

一、2023年上半年工作完成情况

（一）推进门诊共济制度改革惠民利民

1.抓待遇保障，促进经济负担减轻。严格执行普通门诊的保障对象、保障范围、保障待遇和高血压、糖尿病的“两病”门诊费用报销，大幅减少患者个人负担部分的医疗费用。2.抓资源配置，促进门诊便捷就医。扩大医保电子凭证“亲情账号绑定”，切实方便了群众就医。3.抓宣传培训，促进政策普及推广。对全区定点医疗机构、5个街道、37个社区以及机关事业单位和辖区重点企业开展政策宣传培训，发放宣传资料5000余份，解答群众咨询200余次，进一步提升了门诊共济政策知晓度。

（二）优化医保经办服务

2.提升医保窗口服务水平。截至6月底，医保窗口和电话办件量达2130件，其中完成异地就医报销（住院及门诊）198人，登记备案279人，异地安置退休和长期居住人员311人，政策咨询及业务查询1500余件；1-6月居民参保48563人，其中政府资助对象（困难对象及残疾人）4290人；网办件632件；慢性病申报工作纳入日常工作，上半年医保局窗口及其他各申报点累计申报慢性病1152份。

3.开展异地就医直接结算宣传活动。6月我局组织广泛开展异地就医政策进企业、进医院、进机关、进社区，提高医保政策知晓度。对异地就医备案渠道、异地定点医药机构查询、门诊慢特病资格查询等重点业务功能进行宣传介绍，走进群众身边答疑解惑，畅通政策宣传信息壁垒，让群众看得见、听得懂、用得上。

4.开展医疗救助。办理辖区困难群众医后救助住院6人，报销金额78067.8元；办理辖区困难群众依申请救助4人，报销金额64774.8元。

5.开展药品带量采购。组织辖区内开展种植牙服务的医疗机构填报口腔种植专项治理相关事项确认书；推进医药价格监测及信息公开工作。

6.加强“两定”机构管理。截至6月底下陆区新增7家定点医药机构；受理完成6家定点医药机构的信息变更工作。向市局为辖区10家诊所，10家药店申报全国异地就医联网结算试点单位，目前等待省局审核中。

（三）加强医保基金监管

7.强化查处群众身边腐败案件。与区卫健局、区市监局联合下发基层以来机构不合理检查及用药突出问题联合整治方案。6月以来，开展医保领域检查22次，涉及定点零售药店2家，定点医疗机构14家。检查成效显著，直接挽回医保基金损失27490.22元。求辖区内医疗机构落实自查自纠相关要求，特别是结合现场检查中的个例问题，举一反三，每月报送自查自纠相关问题及主动查找违规金额。截至目前，全区医疗机构参与自查自纠345人，主动完成退费金额13859.69元。

8.配合区卫健局开展医疗购销领域突出问题专项整治。

要求各医疗机构开展自查自纠，目前暂未收到各机构自查自纠报送情况。故2023年5月30日至31日，由区卫健局牵头，区医保局、市场监管局、市卫生综合执法监督局共同开展专项检查，目前相关情况已报送区卫健局

9.开展形式丰富的医保政策宣传活动。一是开展了“医保政策进社区、企业”活动7次，现场服务居民、企业职工200余人次，发放宣传资料3000余份。二是联合区市场监督管理局、区医疗保障局、区药师协会拟联合举办下陆区药品管理和医保政策知识竞赛活动；三是组织开展了机关单位职工门诊统筹知识培训会，现场解答医保政策热点问题。

10.开展打击欺诈骗保专项整治。该项方案目前正在积极推进中，一是联合区检查院、区公安分局、区财政局、区卫健局、区市监局成立下陆区打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组，成立工作专班。

（四）开展基层党建工作

11.坚持不懈抓党建。一是切实加强领导班子建设，制定局机关2023年党组理论学习计划，提高政治理论水平和业务工作能力。二是深化共同缔造，大兴调查研究，深入群众，扎实开展下基层办实事实践活动。三是组织党员干部观看党员教育电视片及红色电影等。四是参加二十大精神学习培训班，班子成员开展主题党课宣讲活动。五是贯彻党的二十大精神，开展医保政策进机关、进社区、进企业活动合计12场次。

（五）其他工作

12.开展了双千工作。根据区委、区政府相关文件要求，多次走访包保企业云源酒店和人本轴承公司，实地走访万达金街项目，较好完成了双千工作。

13.推进平安下陆建设。截至6月底，受理了12345政务服务热线工单8件，有效化解了矛盾纠纷。

14.积极完成了其他工作。完成了党风廉政、意识形态、创文国卫复审、法治建设、目标考核、档案管理、招商引资、优化营商环境、保密等其他工作。

二、特色亮点工作

（一）医保基金综合监管工作深入推进。现场检查执法进一步优化，配备专业执法记录仪器，检查案卷制作进一步优化，今年以来约谈定点单位1家，行政处罚1家，追回医保基金27490.22元。

（二）组织区药师协会开展三八妇女节拔河比赛暨医保政策解读会。现场将门诊保障待遇延申至定点零售药店，进一步发挥了定点零售药店与医疗机构护卫补充的作用，实现了参保人员就医购药“少跑腿”。

（三）发放首笔重特大疾病倾斜救助款。根据市政府出台《黄石市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法的通知》，我局主动作为，对个人自付费用高的参保人开展筛查，梳理出低保户且符合倾斜救助政策，协助帮扶对象申报,进而发放城区首笔重特大疾病倾斜救助款。

（四）主动推进“武鄂黄黄”同城化医保公共服务同城化。主动对接我区政数局，向政数局传达《市医疗保障局市政务服务和大数据管理局关于印发“黄石市推进落实“武鄂黄黄”医保公共服务同城化工作方案”的通知》黄医保发[2023]5号文件精神，完善政务平台系统，提供医保公共服务同城化平台保障，为同城化工作奠定基础。同时做好窗口人员的业务指导和培训，联合区政数局召开了二期街道和社区窗口工作人员“统一受理平台”系统操作培训，到个别社区进行一对一指导。