下医保〔2019〕7号

关于对定点医疗机构开展2019年度专项稽核稽查工作的通知

区属各医保定点机构：

　为保证医保基金的安全，维护参保人利益，纠正医疗机构骗保行为，根据《黄石市医疗保障关于市区两级医保部门事权划分实施意见》（黄医保发[2019]7号）和省市医保局关于打击欺诈骗保专项治理工作要求，经研究区医疗保障局决定于12月30日开始,对辖区一级定点医疗机构和部分连锁药店、诊所进行2019年度医保资金稽核稽查工作，有关事宜通知如下：

一、检查时间

2019年12月30日至2020年1月8日，具体时间安排区医保微信群和电话通知为准。

二、检查单位

（一）一级医疗机构（5家）

　　1、下陆区东方社区卫生服务中心

　　2、下陆区团城山社区卫生服务中心

　　3、下陆区铜都社区卫生服务中心

　　4、下陆区东方山社区卫生服务中心

5、下陆区新下陆社区卫生服务中心

（二）诊所（3家）

新下陆、老下陆、团城山各随机抽检一家。

（三）药店（（3家）

新下陆、老下陆、团城山各随机抽检一家。

三、检查内容

（一）一级医疗机构

1、取消耗材加成调整医疗服务价格政策执行情况，（只查公立中心）；                

2、是否存在虚计住院费用、虚假病历及检查单、治疗单，虚列治疗项目；

3、是否存在发布虚假医疗广告、药品广告等误导参保人员的行为；                  

4、是否存在参保人员对医院的投诉行为；

5、查看在院病人的在院率；

6、抽查部分病历主要看是否存在过度医疗行为、　医疗费用乱（超）计费、入院指征情况；

7、是否存在冒名住院行为 ；

8、通过大数据比对查找其它违规行为。

（二）定点药店、诊所

１、查看药品的摆放是否合理

２、查看有无违规日常生活用品的摆放及库存；

３、查看医药机构销售系统内的实际销售记录；

４、查看机构证照是否齐全；

５、抽查时间段内刷卡较多的前3种药品作为进销存的检查目标；

６、抽查刷卡医保票据查实是否串换项目；

７、提取时间内的实际销售记录信息与医保刷卡数据。

四、检查人员

由区医疗保障局及辖区二级医院专家组成的检查组，名单如下：

组长：查晓丽

成员：李玉霞、汪美连、陈玲玲（特邀）、梅国红（特邀）

五、检查结果运用。检查结束时，检查组真实详细记录检查结果确认书，检查人员签名、被检查对象现场负责人签名或单位盖章（1式2份和电子档1份），检查组形成检查报告后提交局办公会研究处理。

六、检查工作纪律。检查组工作用车由区医保局统一安排，检查人员不得接受被检查单位的宴请和礼物，工作餐定点在局机关食堂，检查人员的工作作风接受群众监督，被检 查单位的违规线索欢迎群众举报，举报电话0714--5315575，检查组联络员：李玉霞、电话18162920901

黄石市下陆区医疗保障局

2019年12月18日

附件：1.检查结果确认书

2.检查告知单

3.现场检查笔录

4.调查笔录

5.笔录页

附件1

下陆区医疗保障局

现场检查结果确认书

第   页   共  页

第   页 共  页

附件2

监督检查告知单

                   ：

根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔2015〕58号）、《医疗保障基金监管飞行检查规程》等有关法规、文件，抽取你单位为此次检查对象。下陆区医疗保障局组成检查组对你单位开展现场检查。

请你单位及有关人员按照检查组要求，明确检查现场负责人，提供真实、有效的文件、记录、票据、凭证、电子数据、档案等相关材料，如实回答检查组的询问，配合检查工作。

下陆区医疗保障局

年   月    日

附件3

医 疗 保 障

现 场 检 查 笔 录

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　             共  页 第  页

被检查单位（人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

营业执照注册号：             　　　　　　　　　　　

医疗机构执业许可证（身份证）号：　　　　　　　　　　　　　

地址：        　　　             电话：                      

法定代表人（负责人）：      性别：    职务：                        

检查时间：  年   月    日    时   分至   时     分

检查场所：                                                                    

检查情况：                                                                                    

被检查单位（人）签署意见并签字：

检查人员(签字)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

记录人员(签字)：          有关见证人员(签字)：

附件4

医 疗 保 障

调 查 笔 录

共  页 第 页

时间：     年    月    日    时   分至   时     分

地点：                                            

调查人员：                        记录人员：      

被调查人：     性别：     年龄：     职务：              

证件名称：       编号：             电话：        

地址(住址)：                                                                    

工作单位：                         　                                         　

告知（宣读）：我们是下陆区医疗保障局检查组人员，现对                                                            

                         之事进行检查。你享有以下权利：调查人员少于两人，有权拒绝调查询问，有权要求利益相关人员回避；同时你应该承担以下义务：如实提供有关材料、回答询问，不得拒绝、阻扰调查。请你配合我们。

询问内容：问：你听清楚了吗？                                                          

答：                　                            

被调查人签署意见并签字：

调查人员（签字）：           记录人员（签字）：

附件5

医 疗 保 障

笔 录 页

共  页  第  页

签字：