下医保〔2020〕6号

关于规范两定医药机构职工医保刷卡费用

结算审核流程的通知

局机关各科室，区医保服务中心，各两定机构：

根据《黄石市城域区医疗保障服务分级管理工作方案》，结合我区实际，现对两定医药机构职工医保刷卡费用结算审核流程作出如下规定：

一、申请受理

各两定医药机构每月3日前（节假日顺延），将刷卡结算凭证（含处方）,及《黄石市城镇职工基本医疗保险个人账号结算汇总表》，报区医保服务中心窗口受理。处方审核后于次月返回各报送单位，由各单位自行归档保存，存档期为五年。

二、费用初审

区医保服务中心经办人员根据相关法律法规和规章审核各两定机构报送的结算凭证，检查和此对各定点机构信息平台数据，提出支付和拒付审核意见，提交局办公会研究同意后，编制《下陆区XX月两定机构个人账户结算审核表》，每月5日前报市局复核，支付。

三、费用复核、支付

市医保服务中心工作人员根据区医保局报送的《下陆区XX月两定机构个人账户结算审核表》，每月7日前完成数据复核，20个工作日内完成支付。

四、拒付、扣款和罚款

区医保服务中心经办人员在审核两定机构报送的结算凭证中，发现有违规，违约行为的，提出拒付意见，经局办公会研究同意后，直接在编制《下陆区XX月两定机构个人账户结算审核表》中予以执行，并书面告之被拒付方。

区医保局稽核人员在稽核两定机构的结算行为中，发现有违规，违约行为的，提出处理意见，经局办公会研究同意后，扣款报市局执行。罚款由医保局依法规制发法律文书，收缴至区财政指定账户，并报市局备案。

五、报税信息

市医保服务中心工作人员根据结算报表，每月10日前进行税务一体化管理平台，完成两定机构报税信息的录入工作。

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下陆区医疗保障局

2020年7月8日